被引用:1次
本页仅为文字内容,不可回答。
振兴街道办事处——社区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控随访排查表
振兴街道办事处——社区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控随访排查表
Q1:随访楼号地址 K3 (例: K3-1-804)
    ____________
Q2:户主姓名(随访者姓名)(例:张三)
    ____________
Q3:家中人口(例: 3人 5人)
    ____________
Q4:联系电话(例:18600012345)
    ____________
Q5:去湖北(武汉)离济时间(例:未去, 或 1.10日去过)
    ____________
Q6:去湖北(武汉)返济时间(例:未去,或 1.27返回)
    ____________
Q7:是否出济探亲旅游离济时间(例:未出济南 或 2.1日离济到安徽)
    ____________
Q8:是否出济探亲旅游返济时间(例:未出济南 或 2.8日从安徽返济)
    ____________
Q9:出行方式(火车、飞机、汽车)
    ____________
Q10:有无发热、咳嗽等症状(例 :有或无)
    ____________
Q11:有无病患接触史(例 :有或无)
    ____________
Q12:受访人签字 (填受访人名字)
    ____________
Q13:备注其他您需要填写的内容
    ____________
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议 隐私政策 免责声明 ©2013-2020 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448 沪公网安备 31010402000149号