被引用:21次
本页仅为文字内容,不可回答。
居民健康登记表
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
Q1:所属村委
    ____________
Q2:姓名
    ____________
Q3:联系方式(手机号)
    ____________
Q4:在桂林居住地址(**区**路/村**/单元/门牌号
    ____________
Q5:身体状况
正常
发热
干咳、乏力
其他症状
Q6:发热温度
    ____________
Q7:是否就医
Q8:请填写其他症状
    ____________
Q9:1月8日以后是否外出
Q10:外出时间
日期    ____________
Q11:返回时间
日期    ____________
Q12:在外居住地/停留地
    ____________
Q13:详细地址
    ____________
Q14:出行方式
火车
飞机
客车
自驾
Q15:请填写车次
    ____________
Q16:请填写航班
    ____________
Q17:客车发车时间
日期    ____________
Q18:沿途停留地点
    ____________
Q19:是否有同行人员
Q20:是否有同行人员
Q21:同行人员姓名
    ____________
Q22:是否有与湖北接触史的人员接触(如长期居住、短暂停留、湖北亲友来访等情况,都属于与湖北有接触史)
Q23:接触人员类别(填序号)人员类别:A 湖北返回我辖区人员(如务工、就读)B 我辖区到过湖北的人员(如出差、旅游、途径)C 密切接触过AB类的人员
选项1
选项2
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议 隐私政策 免责声明 ©2013-2020 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448 沪公网安备 31010402000149号