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嘉力丰新冠肺炎病毒防控记录调查表
各位嘉人,新年好!在大家欢度春节的时候,也恰是新型冠状病毒肆虐扩散的时期。病毒传染源来自湖北武汉,因为人员流动大,感染性强,目前全国除西藏外均已出现确诊或疑似病例,浙江已启动一级预警。现为确保大家的健康安全,现对大家统一进行信息收集,请大家抽出几分钟时间,如实填写如下内容,谢谢。
Q1:姓名
    ____________
Q2:联系电话
    ____________
Q3:所属办公区域
杭州
桐乡
Q4:在杭州/桐乡居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q5:是否在杭州/桐乡过年
Q6:计划返回杭州/桐乡时间
    ____________
Q7:返杭/桐情况(自1月15日起计,未离开杭州/桐乡填否)
Q8:离杭/桐时间
日期    ____________
Q9:外出地点
省份
城市
区/县
详细地址
Q10:返杭/桐时间
    ____________
Q11:目前所在地(2月4日)
省份
城市
区/县
详细地址
Q12:是否路过重点疫区(湖北、温州)
Q13:有否接触重点疫区人员(湖北、温州)
Q14:有否接触确诊或疑似病例人员
Q15:有否隔离观察
Q16:隔离类型
居家隔离观察
集中医学观察
Q17:隔离开始时间
日期    ____________
Q18:有否发烧或感染
Q19:备注
    ____________
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