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居民购买防疫口罩情况调研问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,您所填的信息我们将严格保密,请您放心!
Q1:疫情期间您(或家里)是否买到防疫口罩?
A.没买过(选取1-2个追问具体情况)
B.买不到(选取1-2个追问具体情况)
C.买到过
Q2:目前您是否有口罩可以使用?
A.有
B.没有
Q3:您的口罩来源渠道是:
A.药店购买
B.便利店购买
C.网上购买
D.单位发放
C.居委会发放
E.别人赠送
其他
Q4:请选择一个选项你戴的是哪一种类型的口罩?
A.医用外科口罩
B.医用防护口罩(N95、KN95)
C.普通医用口罩(包括医用护理、一次性医用口罩等)
D.纱布/棉布口罩(没有防疫功能)
E.活性炭口罩(没有防疫功能)
F.其他口罩
Q5:您购买的口罩价格是
A.低价购买(价格是多少 元/个)
B.平价购买(价格是多少 元/个)
C.高价购买(价格是多少 元/个)
Q6:目前,您的家里还有多少个口罩库存?
家庭库存 ( ) 个    ____________
家庭人均 ( ) 个或不足分    ____________
Q7:姓名
    ____________
Q8:没有口罩对防疫安全及工作生活造成了哪些影响?
    ____________
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