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维也纳酒店(惠州火车站店)员工疫情防控问卷调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:日期
    ____________
Q2:个人信息
姓名    ____________
手机号码    ____________
现住地址    ____________
部门    ____________
Q3:个人情况
上班
休假中
休假回岗自我隔离
疑似自我隔离
Q4:身体情况
今日实测体温:    ____________
身体不适或异常情况:(有/无)如有,写明具体事项    ____________
Q5:今日行为轨迹
接触环境1:公司酒店行为:前台
接触环境1:公司酒店行为:监控查看
接触环境1:公司酒店行为:客房清洁
接触环境1:公司酒店行为:工程维修
接触环境1:公司酒店行为:值班经理
接触环境2:家中(如家所在小区或楼栋为出现过确诊患者需要填写家中具体地址,如非疑似环境可以不填)
接触环境2:休息及自我隔离
接触环境3:根据实际情况填写
Q6:个人情况档案
1.1 14天内有武汉市居住或旅行史:填有或无    ____________
1.2 14天内有湖北省(除武汉市外)居住或旅行史:填有或无    ____________
1.3 14天内与确认患者接触:填有或无    ____________
Q7:春节是否离开惠州:有或无
有 填写离惠日期:、目的地:、返惠日期:、交通(火车/飞机/大巴/自驾)
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