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叶池社区返沪人员信息登记表
1、凡本社区从外地返沪的人员(探亲、旅游、学校放假等)必须填写此登记表,请认真如实填写,不得瞒报和虚报。
2、如有同行人员的,每位成员均需填写。
3、返沪人员请居家隔离观察14天,如有身体不适,请及时就医。
4、如何疑问请联系社区居委会,联系电话:59522446 59510288
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的性别
Q3:您的联系方式(手机号码)
    ____________
Q4:户籍地址
    ____________
Q5:在沪居住地(暂住)地址
    ____________
Q6:从何地返沪(例如:安徽合肥)
    ____________
Q7:返沪日期
    ____________
Q8:是否从湖北返沪或途径湖北
从湖北返沪
途径湖北
未经过湖北
Q9:返沪方式
火车车次
飞机航班
汽车班次
自驾车牌
Q10:同行人员姓名及联系电话(若独自返沪填“无”)
    ____________
Q11:沿途是否停留(如有停留请填写停留地点,若没有填“无”。)
    ____________
Q12:目前健康状况
咳嗽
咳痰
流涕
咽痛
胸痛胸闷
其他
无上述异常症状
Q13:当前体温(如36.5)
    ____________
Q14:近期是否前往发热门诊就诊
Q15:本人承诺以上提供资料真实准确,如有不实,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
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