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员工复工及在家办公情况统计表
各位同事,为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控以及工作安排,请花几分钟时间完成以下调查,谢谢。
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的籍贯
省份
城市
Q3:您的籍贯
    ____________
Q4:您的当前所在地
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
Q5:您的计划返回日期(如已返回,需填写返回的日期)
日期    ____________
Q6:深圳住处是否有电脑及网络?
Q7:下周是否可以在家远程办公?
Q8:过去两周,您是否途经、中转或停留湖北省?
途经湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
Q9:过去两周,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
Q10:近期,您或您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
Q11:您目前的状态?注:医学隔离观察,是指经医生要求的医学隔离观察。
正自行居家观察,并无异常。
医学观察:居家观察
医学观察:集中观察
异常临床表现
解除医学观察
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
Q12:是否有买到口罩?
完全买不到
很难买到
买到很少
买到很多
Q13:您是否需要公司提供与疫情相关的帮助?如有,请详细说明。
    ____________
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