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云田镇疫情防控流动人员信息采集表
为切实做好新冠肺炎防控工作,请外地返株的本地人员及来株的外地人员,务必在规定时间内主动申报此采集表。若不执行,将承担相应的法律责任。
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:手机
    ____________
Q4:身份证号码
    ____________
Q5:人员类型
外地户籍到株人员
本地户籍返株人员
Q6:现居住地址(社区)
云田社区
马鞍社区
五星社区
高福社区
美泉社区
柏岭社区
云峰湖社区
莲花社区
菖塘社区
Q7:现居住地址(村民小组、楼栋门牌号)
    ____________
Q8:户籍地址(具体到村、社区)
省份
城市
区/县
详细地址
Q9:返/来株方式
自驾
火车/城轨/高铁
飞机
其他
Q10:近14天内是否到过、路过湖北
Q11:近14天内是否与有湖北旅居史的人接触
Q12:目前是否有发热症状
其他(其他症状请详细描述,如乏力、头疼、干咳、喉痛、鼻塞、流涕、气促、咳痰、呼吸困难等其他疑似新冠肺炎的症状)
Q13:来株钱14天内是否已居家/集中医学观察满14天
Q14:返/来株目的
返岗(填写工作单位)
出差(填写出差单位)
返乡
其他
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其他咨询 4006-188-166
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