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响水县南河中学疫情防控期间学生问卷调查

请大家每天下午4点前完成调查,下学校将进行统计,感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题!
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:班级
请选择
请选择
Q4:手机
    ____________
Q5:身体有无异常(发热、干咳、头痛、肌肉酸痛等)
Q6:有无前往疫区或接触疫区回响人员的情况
Q7:您的地理位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
Q8:本人今日是否出门及时间段(如未出门则填否)
    ____________
Q9:与您共同生活的人数(本人除外)
    ____________
Q10:与您共同生活的家人身体有无异常(发热、、干咳、头痛、肌肉酸痛等)
Q11:今日学习情况
学习
未学习
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