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住院患者心肺功能调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q4:请填写以下内容
身高    ____________
体重    ____________
Q5:第几次因新型冠状肺炎住院
第一次
第二次
Q6:生病多久了?
1-3天
4-7天
1周-2周
2周-3周
Q7:地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:爱好
户外运动
室内运动
都爱
都不爱
Q9:您目前的职业是?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员(请注明)
Q10:咳嗽
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
Q11:呼吸困难
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
Q12:乏力
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
Q13:肌肉酸痛
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
Q14:手机
    ____________
Q15:邮箱
    ____________
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