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学生疫情防控动态详细情况登记表
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
Q1:班级
19营销1
19营销2
19营销3
19商管1
18营销1
18营销2
18营销3
1804
Q2:姓名
    ____________
Q3:联系电话
    ____________
Q4:是否隔离(隔离与否根据社区的要求,如果是隔离的情况,解除隔离是要出具正式的解除隔离书。封村、自主待在家不算隔离)
Q5:隔离地点
省份
城市
区/县
详细地址
Q6:隔离情况(隔离与否根据社区的要求,如果是隔离的情况,解除隔离是要出具正式的解除隔离书。封村、自主待在家不算隔离)
未隔离
正在隔离
已解除隔离
Q7:是否向社区报备(前面填“隔离”,这里一定是“是”,如果前面“隔离情况”填未隔离,有通过扫描安全码等方式让社区知晓健康情况,也填是,其余填否)
Q8:身体状况(根据自身实际状况填写)
健康
具体症状
Q9:家庭成员情况
健康
具体症状
Q10:请选择以下选项
一直在郑州
现在在郑州但中间外出过
回到外地之后未出去过
离家之后又外出
现在出去某地打工
Q11:是否二次离开现居住地(看图填空)
    ____________
Q12:二次离现居住地后接触人员(看图天空)
    ____________
Q13:旅居地(看图填空)
第一个空    ____________
第二个空    ____________
第三个空    ____________
Q14:旅居起止时间(看图填空)
第一个空    ____________
第二个空    ____________
第三个空    ____________
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