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都江堰外实校师生疫情防控登记表
请填写人保证填表数据真实性,否则承担相应后果!
Q1:本人真实姓名(与身份证一致)
    ____________
Q2:师生身份选择
教职工
学生
Q3:所在年级
初一年级
初二年级
初三年级
高一年级
高二年级
高三年级
Q4:所在班级
01班
02班
03班
04班
05班
06班
07班
08班
09班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
Q5:教职工类别
语文
数学
英语
政治
历史
地理
物理
化学
生物
艺术
体育
技术
心理
职员及其他
生活老师
食堂员工
物业人员
Q6:现居住地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:现四川省外师生预计何时返回四川省
日期    ____________
Q8:自3月16日以来本人及家庭成员有无从中国境外回国?
有回国
Q9:自3月16日以来本人及家庭成员有无与境外回国人员接触?
有接触
无接触
Q10:境外地址
国家:    ____________
地区:    ____________
Q11:目前本人及家庭成员健康状况(出现发热、干咳、乏力、呼吸困难、食欲不振等症状)
健康良好
咳嗽
发热
乏力
呼吸困难
食欲不振
其他病症
Q12:联系电话
    ____________
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