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柳州市柳铁中心医院流行病学调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:姓名
    ____________
Q2:电话
    ____________
Q3:体温
    ____________
Q4:14天内有重点疫区*,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
Q5:14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史
Q6:14天内曾接触过来自重点疫区*,或来自病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者
Q7:14天内到过境外重点疫区,或其也有病例报告国家的旅行史或居住史,
Q8:14天内触过入境人员,来自病例报告国家的发热或有呼吸道状的患者
Q9:核酸检测情况
填空1    ____________
填空2    ____________
Q10:无4-9条情况
Q11:您是否有以下情况
A、发热
B、呼吸通症()干咳、咳嗽、胸闷、呼吸困难等)或乏力、腹泻等
C、无A或B症状
:(特别备注:请如实填写,瞒报、谎报、报或不报导致不良后果将承担律责任。)*本阶段重点疫区:湖北省、黑龙江省哈尔滨市南岗区、道外区,牡丹江市绥芬河市,内蒙古自治区呼伦贝尔市满洲里市,辽宁市大连市西岗区、抚顺市顺城区,山东省青岛市胶州市,广东省广州市越秀区、白云区,深圳宝安区,揭阳市惠来县等。
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