Q1：姓名

Q2：电话

Q3：体温

Q4：14天内有重点疫区*，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；

Q5：14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史

Q6：14天内曾接触过来自重点疫区*，或来自病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

Q7：14天内到过境外重点疫区，或其也有病例报告国家的旅行史或居住史，

Q8：14天内触过入境人员，来自病例报告国家的发热或有呼吸道状的患者

Q9：核酸检测情况

Q10：无4-9条情况

Q11：您是否有以下情况

：（特别备注：请如实填写，瞒报、谎报、报或不报导致不良后果将承担律责任。）*本阶段重点疫区：湖北省、黑龙江省哈尔滨市南岗区、道外区，牡丹江市绥芬河市，内蒙古自治区呼伦贝尔市满洲里市，辽宁市大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省青岛市胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，深圳宝安区，揭阳市惠来县等。