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糖尿病患者治疗依从性调查
该部分根据您的实际情况选择相应的选项
Q1:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q2:性别
Q3:您目前的职业是?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员(请注明)
Q4:婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
Q5:居住状况
独居
与爱人和子女同住
与爱人同住
与子女同住
与父母同住
Q6:文化程度
未上过学
小学
初中
中专或高中
大专
本科及以上
Q7:家庭人均月收入为(人民币 元/月)
≤1000
1000<收入≤2000
2000<收入≤3000
3000<收入<4000
≥4000
Q8:医疗费用支付方式
公费医疗
医疗保险
农村合作社
自费
Q9:确诊为糖尿病的年限
≤5年
5-10年
≥10
Q10:体重(kg)
    ____________
Q11:身高(cm)
    ____________
Q12:您经常忘记过服药或注射胰岛素吗?
经常
偶尔
从不
Q13:您曾听信过非医护人员的劝说而自行更换药物吗?
经常
偶尔
从不
Q14:当您自觉症状改善或血糖控制较好时,曾自行减少用药量或停药吗?
经常
偶尔
从不
Q15:当您自觉症状加重或血糖值高时,曾自行加大用药量或改变药物吗?
经常
偶尔
从不
Q16:您饮食无规律吗?
经常
偶尔
从不
Q17:您的饮食种类单一,病情变化时不能及时进行调整?
经常
偶尔
从不
Q18:您在血糖控制较好时,曾随意增加食物?
经常
偶尔
从不
Q19:您在血糖控制差时,刻意的少吃或不吃食物?
经常
偶尔
从不
Q20:您曾因各种原因而停止过运动锻炼吗?
经常
偶尔
从不
Q21:您平常做日常工作或做家务就是您的主要运动吗?
经常
偶尔
从不
Q22:您每天坚持做户外活动30~60分钟,或每周至少活动2小时吗?(如散步、打太极拳等)
经常
偶尔
从不
Q23:您在气候变化、饮食不当、紧张劳累、情绪波动等各种情况改变时自我监测血糖吗?
经常
偶尔
从不
Q24:您曾因感觉良好而停止检测血糖1个月以上吗?
经常
偶尔
从不
Q25:您只定期测量了血糖,而没有对血脂、糖化血红蛋白等进行监测?
经常
偶尔
从不
Q26:您是否在外出、旅游时没有坚持血糖监测?
经常
偶尔
从不
Q27:您曾忘记复查吗?
经常
偶尔
从不
Q28:您在病情恶化时才到医院就诊?
经常
偶尔
从不
Q29:您认为血糖的高低您自己能感觉得到,而没有按要求进行复查?
经常
偶尔
从不
Q30:您曾因各种原因3个月以上为复查?
经常
偶尔
从不
Q31:您平常以玩麻将,打牌,看电视或长时间静坐等为主要的休闲方式吗?
经常
偶尔
从不
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