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哮喘儿童依从性问卷
您好,这是一个关于哮喘儿童治疗依从性的问卷调查,麻烦您花费几分钟的时间填写,有助于我们对于您孩子病情的了解,更好的指导我们对于哮喘的治疗,谢谢。
Q1:您的孩子诊断哮喘多长时间了
    ____________
Q2:现在使用哪种药物
普米克令舒(布地奈德)雾化
信必可都保
舒利迭
Q3:您的平台编号是
    ____________
Q4:孩子的出生年月日
日期    ____________
Q5:孩子的性别
Q6:您的年龄
    ____________
Q7:您的性别
Q8:居住地
城市
乡村
Q9:您的文化程度
中学及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
Q10:您的家庭月总收入
<3000元
3000~5000元
5000~10000元
>10000元
Q11:是否使用峰流速仪监测患儿哮喘控制情况
使用
未使用
Q12:若使用峰流速仪,那么您一周的使用频率
每天
>5天/周
>3天/周
1~2天/周
Q13:若未使用,那么未使用峰流速仪原因
医生从未介绍过
认为不重要
价格贵
每日使用太繁琐
携带不方便
Q14:我仅在感到孩子咳嗽加重、喘息、呼吸困难的时候吸入该药
总是
经常
有时
很少
从不
Q15:我决定让孩子少吸入一个剂量的药物
总是
经常
有时
很少
从不
Q16:我试图避免孩子吸入该药
总是
经常
有时
很少
从不
Q17:我会忘记让孩子吸入该药
总是
经常
有时
很少
从不
Q18:我自行更改药物剂量
总是
经常
有时
很少
从不
Q19:我会自行停药一段时间
总是
经常
有时
很少
从不
Q20:如果其他治疗无效,我才会让孩子吸入该药
总是
经常
有时
很少
从不
Q21:在做一些可能使孩子感到呼吸困难的事情之前我会使用该药
总是
经常
有时
很少
从不
Q22:孩子吸入的药比医生要求的少
总是
经常
有时
很少
从不
Q23:未用药的原因是哪种
担心长期应用激素的副作用
怀疑医生的诊断治疗
嫌治疗方案繁琐漫长
用药后认为病情治愈而停药
出现不良反应而自行停药
患儿治疗不配合
家庭经济原因
相信自行调整的方案比现有方案更有效
种种原因引起的漏用
Q24:您认为哮喘的本质是
有感染性疾病
气道炎症性疾病
遗传性疾病
先天性疾病
Q25:持续期哮喘应每日规律使用药物
茶碱类药物
短效β2激动剂(特布他林、沙美特罗等)
吸入型激素
口服激素
Q26:长期吸入激素对患儿生长发育是否有影响
有严重的影响
遵医嘱用药,没有影响
Q27:短效β2激动剂(特布他林、沙美特罗等)的使用指征
急性加重或短暂发作
长期规律使用以控制症状
临睡前使用控制夜间症状
Q28:哮喘的治疗目标
治愈或根治
长期良好或完全控制
无有效治疗方法
Q29:哮喘急性发作时在家的处理
哮喘急性发作时加用抗生素
选用短效β2激动剂(特布他林、沙美特罗等)吸入
Q30:哮喘患儿病情控制情况下运动
只能参加轻微运动
不让孩子参加任何运动
让其正常参加运动
Q31:若平时按医生医嘱用药,利用哮喘管理平台用药打卡情况是
每次都按时打卡
一周小于2天忘记打卡
一周有超过5天忘记打卡
只用药不打卡
:track问卷(请6岁以下患儿家长填写)
Q32:在过去的4周内,孩子受到呼吸问题(如喘息、咳嗽、呼吸短促)的困扰有多频繁?
根本没有
1~2次
每周1次
任一周2~3次
任一周4次或者更多
Q33:在过去4周内,孩子因呼吸问题(如喘息、咳嗽、呼吸短促)在晚上醒来有多频繁?
根本没有
1~2次
每周1次
任一周2~3次
任一周4次或者更多
Q34:在过去4周内,孩子的呼吸问题(如喘息、咳嗽、呼吸短促)在多大程度上干扰其玩耍、上学或进行同龄儿童应进行的平常活动的能力?
从来没有
轻微
中等
极大
Q35:在过去三个月内,您需要使用快速缓解药物(特布他林、沙丁胺醇)来治疗孩子的呼吸问题(如喘息、咳嗽、呼吸短促)有多频繁?
根本没有
1~2次
每周1次
任一周2~3次
任一周4次或者更多
Q36:在过去12个月内,孩子需要全身糖皮质激素(口服泼尼松或泼尼松龙、注射甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的松)或加用局部糖皮质激素(高剂量)来治疗其他药物无法控制的呼吸问题的频次?
从来没有
1次
2次
3次
4次或者更多
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