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个人健康管控情况问卷
  在健康风险管控服务中,个人健康信息至关重要:既是判断高危人群的重要参考,也是制定个性化方案的重要依据。
  以下的问题,是国际专业机构推荐、经过长期总结、最具代表性、能很好反映健康特征,请认真回答。回答没有正确标准如实反映您的真实情况即可。
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:出生日期
日期    ____________
Q4:本人手机
    ____________
Q5:民族
汉族
阿昌族
鄂温克族
傈僳族
水族
白族
高山族
珞巴族
塔吉克族
保安族
仡佬族
满族
塔塔尔族
布朗族
哈尼族
毛南族
土家族
布依族
哈萨克族
门巴族
土族
朝鲜族
蒙古族
佤族
达斡尔族
赫哲族
苗族
维吾尔族
傣族
回族
仫佬族
乌孜别克族
德昂族
基诺族
纳西族
锡伯族
东乡族
京族
怒族
瑶族
侗族
景颇族
普米族
彝族
独龙族
柯尔克孜族
羌族
裕固族
俄罗斯族
拉祜族
撒拉族
藏族
鄂伦春族
黎族
畲族
壮族
Q6:您目前职业是?
请选择一级行业
请选择二级行业
Q7:户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生及以上
Q9:血型
AB
Rh阳性
Rh阴性
Q10:婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
Q11:医疗费用支付方式
医保
自费
Q12:联系人信息
填空1    ____________
填空2    ____________
Q13:药物过敏史
青霉素
磺胺
链霉素
其他
Q14:暴露史
化学品
毒物
射线
Q15:既往史
疾病名称确认(实施)时间
________________________
________________________
Q16:家族史
亲人疾病有癌症请选择类型
____________________________________
____________________________________
Q17:遗传病史
Q18:疾病名称
    ____________
Q19:残疾情况
无残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
其他残疾
Q20:生活方式评估
我每日均定时进食三餐(以上)
我每日吃七两瓜蔬类及二个水果
我每日吃八份全麦食品 (1份=1块面包或1/3碗饭)
我每日进食或饮用600毫升乳类食品(以上)
我每日吃4两肉,一个鸡蛋、半碗豆制品(以上)
我有饮茶/咖啡的习惯
我经常喝酒
买菜或准备餐饮时,我经常选择已加工食品
选用新鲜蔬果作为菜肴时,我通常会削去果皮
我经常使用高热焙、油炸烹调方法
我经常进食快餐
我是素食者
我有吸烟习惯
我经常作中度或剧烈运动
我会偶尔节食减肥
我经常服用中成药
我是女性
我是女性并且服食避孕丸
我在怀孕或哺乳期中
我已经年逾六十五岁
Q21:中医体质评估
没有 很少 有时 经常 总是
您喜欢安静懒得说话吗?
您容易有黑眼圈吗?
您口唇颜色偏暗吗?
您皮肤或口唇干吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
您有额部油脂分泌多的现象吗?
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
您容易疲乏吗?
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
您多愁善感、感情脆弱吗?
您说话声音低弱无力吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?
您感到眼睛干涩吗?
您感到口舌干燥总想喝水吗?
您感到胸闷或腹部胀满吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您感到手脚心发热吗?
您感觉身体脸上发热吗?
您比别人容易患感冒吗?
您嘴里有黏黏的感觉吗?
您平时痰多特别是咽喉部总感觉有痰堵吗?
您大便黏滞不爽,有解不尽的感觉吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您身上有哪里疼痛吗?
您胁肋部或乳房胀痛吗?
您咽喉部有异物感且吐之不出,咽之不下吗?
您感到怕冷衣服比别人穿的多吗?
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的空调)吗?
您容易气短(呼吸急促,接不上气)吗?
您容易心慌吗?
您容易失眠吗?
您容易头晕或站起时眩晕吗?
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
您手脚发凉吗?
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗?
您容易过敏(对药物,食物,气味,花粉、季节交替,气候变化)吗?
您容易便秘或大便干燥吗?
您小便时尿道有发热感,尿色浓(深)吗?
您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
Q22:自我健康功能评估
觉得过去2年来,身体变差了吗?
过去5年,体重是否增减超过10%, 即使你没有刻意改变饮食?
有难以入睡或浅睡眠的困扰?
因关节或肌肉疼痛,导致身体活动或行动力受限?
经常感到原因不明的疲劳?
经常感到忧郁或焦虑?
健忘或记忆力减退?
经常耳鸣?
感到体力正在衰退?
服用任何处方药?
服用非处方药:(抗炎药、 制酸剂、 镇痛剂、 改善睡眠药物)?
有过敏的困扰?
偶尔发生注意力无法集中,头脑混乱?
经常感到气喘吁吁或呼吸困难?
过去几年中,味觉或嗅觉退化?
过去几年中,肌肉量是否大幅减少?
有这类问题:高血压、高血脂、糖尿病?
有牙龈或牙周疾病?
经常便秘或腹泻?消化系统不适?
长期口臭?
身高变矮了?骨质疏松?
经常感冒?流感都会过上?
Q23:既往体检史
您是否每年体检至少一次?
您的体检方案是个性化制定的吗?
您有根据体检结果做预防干预吗?
您做过胃镜吗?最近的一次在______年前。
您做过肠镜吗?最近的一次在______年前。
您做过头部的CT或核磁共振吗?
您有每年体检结果的档案吗?
您做过功能医学检查吗?
Q24:代谢形态自我检测:焦虑时
A. 吃蔬果能使我平静下来
B. 不管吃什么都行
C. 吃难以消化的富含油脂食物能减轻我的忧郁
Q25:代谢形态自我检测:饮食偏好
A.低热量的鸡肉,沙拉,蔬菜,尝些甜点
B. A和C都吃
C. 高热量的牛肉,猪排,鲑鱼,土豆,点心只蛋糕
Q26:代谢形态自我检测:气候变化
A. 天热状态好
B. 影响不大
C. 天冷状态好
Q27:代谢形态自我检测:胸闷
A. 没有
B. 很少
C.我有胸闷的困扰
Q28:代谢形态自我检测:咖啡
A. 只要别喝太多,咖啡是不错的饮料
B. 可有可无
C. 不喜欢喝,喝了会神经过敏,心跳加快,肚子饿
Q29:代谢形态自我检测:早餐的食欲
A. 没什么胃口,不想吃
B. 普通
C. 特别好
Q30:代谢形态自我检测:咳嗽
A.没有
B.很少
C.每天会不时干咳
Q31:代谢形态自我检测:皮肤干裂
A.没有
B.很少
C. 有皮肤干裂
Q32:代谢形态自我检测:理想的晚餐
A. 较无负担,易于消化的食物
B. 都可以
C. 一定要吃较难消化的食物
Q33:代谢形态自我检测:睡前吃夜宵
A. 干扰睡眠
B. 影响不大
C. 帮助睡眠
Q34:代谢形态自我检测:饮食习惯
A. 不关心食物和吃这件事
B. 享受食物,不会忘记吃饭,也不会聊这事
C. 热爱食物,在生活中占很大比重
Q35:代谢形态自我检测:眼睛湿润程度
A. 干
B. 没注意
C. 湿润,有时有眼泪
Q36:代谢形态自我检测:脸的颜色
A. 偏白
B. 普通
C.偏红偏深
Q37:代谢形态自我检测:手指甲的厚度
A. 厚,硬
B. 一般
C. 薄,软
Q38:代谢形态自我检测:导致体重增加
A. 肉类和富含脂肪的食物
B. 没有特定食物
Q39:代谢形态自我检测:恶心呕吐
A. 很少,很难
B. 正常反射
C. 容易,常常发生
Q40:代谢形态自我检测:提神的食物
A. 水果,糖果,饼干
B. 不管吃什么都行
C. 高热量食物
Q41:代谢形态自我检测:消耗能量
A. 吃高热量的食物更没 精神
B. 没感觉
C. 碳水化合物,维持不了多久
Q42:代谢形态自我检测:昆虫叮咬
A. 轻微反映,很快消失
B. 普通
C. 反应明显,持久
Q43:代谢形态自我检测:失眠
A. 几乎不发生
B. 偶尔
C. 睡前吃东西能减少晚上醒来次数
Q44:代谢形态自我检测:眼睛痒
A. 很少
B. 有时
C. 没感冒也痒
Q45:代谢形态自我检测:两餐之间喝果汁
A. 让我恢复体力
B. 还可以,但不是最好的点心
C. 更糟糕
Q46:代谢形态自我检测:人格特质
A. 冷漠,独来独往,内向
B. 普通
C. 融入,善于交往,外向
Q47:代谢形态自我检测:土豆
A. 不喜欢
B. 可有可无
C. 喜欢
Q48:代谢形态自我检测:吃红肉
A. 精力变差
B. 没注意
C. 状态变好
Q49:代谢形态自我检测:咸食
A. 喜欢清淡口味
B. 没注意
C. 比别人吃得咸
Q50:代谢形态自我检测:吃甜食
A. 只吃甜食也没有困扰
B. 只吃甜食会不舒服
C. 会有不良影响
Q51:代谢形态自我检测:酸的食物
A. 不喜欢
B. 一般
C. 喜欢
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