被引用:1次
本页仅为文字内容,不可回答。
脱发病史调查
:感谢您对我们的信任!本项问卷调查是为一项针对脱发进行的科学研究收集病史资料,您的积极参与将有助于我们了解您的病情,提高诊治水平,进而更好地为您服务,感谢您的大力支持!调查结果将会严格保密,结果中与您隐私相关的个人信息我们将会进行脱敏处理,请您放心填写!
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:您的年龄
    ____________
Q4:手机
    ____________
Q5:您的脱发部位(可多选)
发际线
额角
头顶
全头
其他(请说明具体部位)
Q6:您自我感觉脱发多久了(具体到年月)
    ____________
Q7:您认为自己的脱发情况属于下图分级的几级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
Ⅶ级
Q8:头皮是否出油很多?
Q9:您是否接受过针对脱发的治疗?
米诺地尔溶液
非那雄胺片
PRP治疗(富血小板血浆注射治疗)
低能量激光治疗
未接受过任何治疗
其他(请在下方填空中具体说明)
Q10:用药情况? (如有治疗请填写)
坚持每天口服非那雄胺___________个月
坚持每天两次使用米诺地尔___________个月
间断使用米诺地尔___________个月
间断口服非那雄胺___________个月
其他
未治疗
Q11:治疗效果怎么样?
脱发情况缓解
头发变得更浓密
用药的前几个月头发变得更浓密,之后维持头发不进一步脱落(请说明情况)
没有任何改善
未治疗
Q12:您的亲属中有谁脱发:
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷/奶奶/外公/外婆
叔伯/姑姑/舅舅/姨妈
堂/表兄弟姐妹
Q13:您是否有以下疾病?
高血压
甲亢
糖尿病
心脏病
其他(请在下方填空中具体说明 )
Q14:您之前是否出现过出血部位不易止血,关节肌肉血肿,无诱因牙龈出血,鼻出血,皮肤瘀点、瘀斑、紫癜?
从未出现过
出现过以上症状(请说明哪一种情况)
Q15:您能否在注射后的1周,1个月,3个月,6个月,9个月,12个月来我科随访,总观察时长为1年;期间进行脱发相关的其他任何治疗,提前联系我科的医生?
能够遵从
不能遵从
Q16:您能否接受治疗和随访时将注射区域头发剃短至1mm左右,以进行毛囊镜检查?
可以接受
不能接受
Q17:请上传您的低头45°照片,以示前额脱发情况
【选择文件】(5MB以内)
Q18:请上传文件
【选择文件】(5MB以内)
项目设置
  • 页眉设置
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议 隐私政策 免责声明 ©2013-2020 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448 沪公网安备 31010402000149号