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学生寒假返乡排查登记表
寒假已至,针对当前国内外疫情防控形势的严峻性,根据国家有关文件要求,提倡我市学生寒假期间留在当地。请认真阅读要求和备注,如实填报返乡信息。
Q1:班级
    ____________
Q2:姓名
    ____________
Q3:身份证号码
    ____________
Q4:就读院校
请选择省份
请选择城市
请选择学校
Q5:当前所在实时位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
Q6:寒假期间是否返乡?
Q7:返乡日期
日期    ____________
Q8:家乡所在地
省份
城市
区/县
Q9:返乡的交通工具及班次信息
航班(请填写班次)
火车(请填写车次)
汽车(请填写车次)
自驾(请填写车牌号)
其他
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