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老人养老需求问卷调查
:您好,我们正在进行老人养老需求的研究,感谢您在百忙之中抽空完成这份答卷,您的真实回答对于我们得到有效的结论非常重要。调查中您的答案完全匿名的,您所提供的信息仅作科研统计使用,请放心作答,感谢您!
Q1:1.您的性别是? *
Q2:2.您的年龄是?*
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
Q3:3.您的文化程度是? *
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
Q4:4.离、退休之前您的职业是: *
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
Q5:5.您目前的婚姻状况: *
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
Q6:6.您目前的居住情况: *
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
在养老机构居住
其他
Q7:7.您的子女多长时间回家一次? *
多年不回
每年1次
每年2-3次
每年节假日回
经常回家
与子女生活在一起
Q8:8.您现在的主要收入来源: [多选题] *
□离退休养老金
□积蓄投资收入
□劳务工作收入
□配偶供给
□子女供养
□最低生活保障补助
Q9:9.现在您主要由谁来料理日常生活: *
○自己
○配偶
○子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
○其他亲友
○保姆或钟点工
○养老院服务
Q10:10.您的身体状况如何: *
○平素体健
○亚健康状态
○患有慢性疾病(不影响生活质量)
○患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
Q11:11.目前您是否有以下疾病的困扰? [多选题] *
□心脑血管疾病
□糖尿病
□高血压病
□慢性胃肠道疾病
□慢性传染性疾病(如乙肝)
□风湿性关节炎
□骨质疏松
□眼部疾病
□肿瘤
□无疾病/其它 _________________
Q12:12.下列日常生活事件中,请您根据近1个月的情况,请问哪些不能自己独自完成? [多选题] *
□吃饭穿衣
□上下床
□上厕所
□室内走动
□洗澡
□上下楼
□都能独自完成
Q13:13.在目前的状况下,您是否需要慢性病护理服务? *
○是
○否
Q14:14.请问您的保险类型是? *
□无
□基本医疗保险(城镇医保/新农合)
□商业保险
□其他社会医疗保险
□公费医疗
□不清楚
Q15:15.目前您感到比较困扰的问题是: [多选题] *
□经济压力
□住房困难
□自己身体疾病方面
□和子女关系
□起居生活无人照料
□家务家事繁重
□娱乐文化活动太少,常感觉寂寞无聊
□常为后代事情担心
□其他 _________________
Q16:16.您认为目前的养老生活水平怎么样? *
○非常满意
○比较满意
○一般
○不太满意
○很不满意
Q17:17.您知道政府为老人提供哪些政策吗? *
□不了解
□兴办老年大学
□居家养老服务
□公共交通为老人提供优惠和便利
□针对经济困难、失能老年人的补贴制度
□其他 _________________
Q18:18.您是否考虑过养老机构? *
○是(请跳至第19题)
○否(请跳至第20题)
Q19:19.您考虑养老机构的原因是什么?*
子女太忙,没时间照料
机构医疗设备较齐全
同龄人多,不会孤独
机构服务贴心
其他
Q20:20.您不考虑养老机构的原因是什么? *
□经济条件
□对护工素质和护理水平存在质疑 □要照顾孙辈
□周围人都没有去
□担心孤独不合群
□子女不同意
□有自理能力不需要 □其他 _________________
Q21:21.如果您选择养老机构,哪个消费水准您能接受? *
○<1000元/月
○1000-2000元/月
○2000-3000元/月
○3000-4000元/月
○>4000元/月
Q22:22.您认为养老机构提供哪些服务比较有吸引力? *
□起居照料
□营养膳食
□卧床老人护理
□文化娱乐
□健康管理
□住院医师
□其他 _____________
Q23:23.您愿意以什么样的付费形式来享受居家养老服务? *
□按时间付费
□按项目付费
□按年或月付费
□其他________
Q24:24.如果您在社区享受一些服务项目,哪个消费水准您能接受? *
○500元以下/月
○500-1000元/月
○1000-1500元/月
○1500-2000元/月
○2000元以上/月
Q25:25.您希望社区/物业能为您提供哪些服务: [多选题] *
□养生保健服务、健康检查咨询
□康复护理
□定期探访、志愿者陪伴谈心
□家电维修/义剪
□文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
□老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
□水电气物业费代缴
□超市、菜场代购代买
Q26:26.如果社区为老年人开展服务,您有什么其他建议吗?
    ____________
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