康爱公益来长就医公益陪诊服务项目报名申请表

康爱公益是在民政厅备案的省级慈善组织，为帮助和方便异地来长沙就医的肿瘤患者，特推出志愿者陪诊服务。志愿者将会陪伴来长就医患者，共同完成第一次就诊，协助解决患者遇到的问题。您所填报的信息，会帮助我们准备相关的信息及服务。我们将会在3天内，为您指派一位志愿者为您服务。

Q1:姓名

A1

Q2:联系电话

A1

Q3:紧急联系人联系方式

A1

Q4:您的疾病种类或可能的种类

选项1

选项2

Q5:您本次就诊所选定的医院

湖南省肿瘤医院

湘雅附一

湘雅附二

湘雅付三

湖南省人民医院

中医院

长沙珂信肿瘤医院

Q6:是否已经完成挂号

选项1

选项2

Q7:是否需要就医绿色通道

是

否

Q8:您确定就诊的日期

日期

Q9:是否需要了解医保政策

不需要，我们了解清楚了

需要，异地就医的医保政策我们不太了解

:当您点击提交后，请勿再点击后续的红包或者广告，后续广告为平台推荐，公益活动无任何费用，请您不要再网络上进行任何付款行为。

康爱公益来长就医公益陪诊服务项目报名申请表

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