特殊儿童父母心理状况调查问卷

:您好!感谢您抽取宝贵的时间完成这份调查问卷。本问卷主要目的是以了解特殊儿童父母的心理状况,为了在日后能够为特殊儿童父母提供切实的帮助,以便下步服务更具有目的性,衷心希望您能配合。为了保证您填写信息的客观性和完整性,请注意以下几点:

:1.此问卷采用无记名形式,不会涉及到您的个人信息,也不会对外透露任何个人信息,一切信息全为保密处理;

:2.请家长能够按照自己的真实想法和情况填写;最后,请在您认为正确的选项 “〇”内打“√”,确保没有遗漏或者填错的选项。非常感谢您的参与和合作!祝您工作顺利!

Q1:您的性别:

A.男
B.女

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您的家庭每月人均收入

A.3000以下
B.3000-7000
C.7000-10000
D.10000以上

Q4:您的受教育情况:

A.初中及其以下
B.高中或中专
C.大专
D.本科及以上

Q5:您的就业状况:

A.未就业
B.全职
C兼职

Q6:您是否是独生子女:

A.是
B.否

Q7:居住地:

A.城市
B.农村

Q8:您孩子的性别:

A.男
B.女

Q9:您孩子的年龄:

A.0-5岁
B.6-10岁
C.11-15岁
D.16-20岁

Q10:您的孩子是否为独生子女:

A.是
B.否

Q11:您孩子的障碍类型属于:

A.自闭症
B.言语障碍
C.智力障碍
D.听力障碍
E.视力障碍
F.肢体障碍
G.脑瘫
H.唐氏综合症

Q12:孩子主要由谁照顾:

A.父母自己
B.托机构照顾
C.奶奶爷爷或者外公外婆
D.其他

Q13:对孩子哪一方面会比较担心?

A.孩子未来的健康状况
B.生活独立能力
C.与家庭成员相处关系
D.社会环境压力

Q14:当孩子给您带来压力时,试过用什么方式来缓解(多选题)

A.找人聊天
B.逛街、旅游
C.运动
D.心理机构咨询
E.自我调节
F.其他

:以下有5个句子,每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。

Q15:在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁。

极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意

Q16:我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤。

极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意

Q17:我的朋友们能真正的帮助我。

极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意

Q18:我能与自己的家庭谈论我的难题。

极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意

Q19:我能与朋友们讨论自己的难题。

极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意

:以下3个题目是关于您平时对您自己的一般看法,请你根据实际情况(实际感受)选择合适的选项。答案没有对错之分,对每个题目无需多考虑。

Q20:如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题的。

完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确

Q21:我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力。

完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确

Q22:面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法。

完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确

特殊儿童父母心理状况调查问卷

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