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幼儿园儿童健康信息采集

家长您好:

为了您的孩子可以顺利入园就读,我们需要收集儿童健康基本信息。请您如实填写提交,感谢您的支持配合!
Q1:儿童姓名:
    ____________
Q2:儿童性别:
男孩
女孩
Q3:儿童出生日期:
日期    ____________
Q4:儿童胎次/产次:
头胎
二胎
三胎
其它
Q5:儿童出生情况:(可多选)
顺产
剖宫产
双多胎
胎头吸引
产钳
臀位
其他(请说明其它遇到的未在列表里的出生情况)
Q6:儿童出生的医院名称:
    ____________
Q7:儿童出生时的:
孕周    ____________
身长(cm)    ____________
体重(kg)    ____________
Q8:儿童听力筛查:
通过
未通过
未筛查
Q9:儿童智力筛查:
通过
未通过
未筛查
Q10:儿童疾病筛查:
未筛查
检查均阴性
甲低
苯丙酮尿症
其他遗传代谢病(请注明)
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