特殊儿童家庭康复指导需求问卷

尊敬的家长：您好！首先非常感谢您参与本次问卷调查！本问卷的主要目的是调查特殊儿童家长对家庭康复指导的需求，从而分析家庭康复现状并提出策略。我们希望本问卷由儿童的主要照顾者填写。本问卷不署名，并承诺对您的资料严格保密，请放心填写。请您根据您的实际情况在以下问题中填写相应的答案。感谢您的合作！

:一、儿童一般资料调查表

Q1:儿童性别：

男

女

Q2:儿童年龄：

0-3岁

3-6岁

6-12岁

Q3:儿童障碍类型：

视力障碍

听力障碍

智力障碍

语言发展障碍

脑瘫

自闭症

其他

Q4:儿童是否独生子女：

是

否

:二、家庭一般资料调查表

Q5:您的性别是？

男

女

Q6:您的年龄是？

25-30

30-35

35-40

40-45

45-50

50-55

其他

Q7:您与儿童的关系？

父母

爷爷奶奶

外公外婆

兄弟姐妹

其他

Q8:您的文化程度？

小学及以下

初中

高中或中专

大专

本科及以上

Q9:家庭人均月收入？

3000元以下

3000～6000元

6000-8000元

8000-10000

10000以上

Q10:您的婚姻状况？

未婚

已婚

离婚

丧偶

Q11:您的居住地？

农村

城镇

Q12:您认为影响康复的因素有哪些？

经济能力

时间因素

交通不便

家庭人力缺乏

康复资源缺乏

政府支持力度

康复效果不显著

其他

:三、康复现状及需求现状

Q13:您是否接受过康复指导？

是

否

Q14:如果第1题您选择“是”，请问您接受的康复指导来自？

特殊学校

康复机构

残联

医院

其他

Q15:如果第1题您选择“是”，请问您接受的康复指导的形式是？

线上课程

线下课程

专家讲座

家庭教育分享会

其他

Q16:您是否自学过康复训练的相关知识？

系统学习过

粗略学习过

没有学习过

Q17:您孩子是否接受过系统的言语-语言康复训练？

是

否

Q18:您对您孩子接受的康复训练是否满意？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q19:您希望一周接受几次的康复指导？

1次

2次

3次

4次

5次及以上

Q20:您希望单次康复指导的时间大约是？

0.5小时以下

0.5-1小时

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

:四、言语-语言障碍家庭康复指导内容模块

Q21:指导语：如果能为您提供言语-语言康复支持，请您根据实际需求在以下量表中打分。需求程度分1-5级，逐级递升。1级为完全不需要，5级为非常需要。

言语-语言障碍家庭康复指导的总体需求程度

言语-语言障碍的评估指导

康复训练辅助用具使用指导

言语-语言障碍康复知识、技能指导

促进亲子沟通的指导

促进孩子融入集体生活的指导

康复相关资料推荐指导

康复效果评定方法指导

与其他特殊儿童家长进行交流

了解儿童语言发展的相关知识

关于儿童言语-语言障碍特征的知识

您对言语-语言障碍线下课程的需求

您对开展家长座谈会的需求

您对开展专家讲座的需求

Q22:您还有哪些方面的指导需求？

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