肿瘤患者癌性厌食的评估调查问卷

尊敬的先生、女士：您好！我是重庆大学附属三峡医院的专职护理人员，为了解肿瘤患者住院期间的食欲状况，以更好地适时调整护理及治疗措施。现花5分钟对您进行面对面的问卷调查，该调查遵循自愿原则，无任何负面作用且完全匿名。感谢您的参与及支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您的婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

Q4:您的文化程度

文盲

小学

初中

高中

大学

研究生及以上

Q5:您的职业是

务农

工人

个体/自由职业

企事业单位

公务员

其他

Q6:您的月收入多少

3000及以下

3000-5000

5000-7000

7000-10000

10000以上

Q7:与配偶关系

非常好

好

一般

较差

Q8:您的病程多久（月）

填空1

Q9:您的身高是（cm）

填空1

Q10:您过去6个月体重是多少（kg）

填空1

Q11:您现在体重多少(kg）

填空1

Q12:请对“在过去7天，我食欲很好”作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q13:请对“在过去7天，我吃的东西足够满足我的需求”作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q14:请对“在过去7天，我担心我的体重”作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q15:请对“在过去7天，大部分食物尝起来味道不佳”作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q16:请对“在过去7天，我很在意我看起来多瘦“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q17:请对“在过去7天，每当我尝试吃东西时即出现对食物先丧失兴趣“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q18:请对“在过去7天，我很难吃太多的食物“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q19:请对“在过去7天，我的家人及朋友很想让我吃东西“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q20:请对“在过去7天，我在经历呕吐“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q21:请对“在过去7天，每当我吃东西时都觉得很快就饱了“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q22:请对“在过去7天，腹部感到疼痛“作评价

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q23:请对“在过去7天，我的整体健康在改善“作评

一点也不

有一点

一定程度上

相当多

很多

Q24:请调查员填写患者所在科室

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