残障者家庭服务需求调查问卷

您好！感谢您接受我们的访问~我们是四川泉心健康的志愿服务队。本次问卷想通过了解您在生活家庭等方面的基本需求情况，以便我们设计并提供更合理贴切的服务。访问过程中，您给我们的所有答案，本身没有好坏对错分，只要它真实地反映您的情况就可以，我们将最大程度地予以保密，调查结果作统计分析使用。感谢您的支持参与，谢谢！

:一、基本情况：

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是∶

16 岁及以下

17-25 岁

25-35岁

35-45岁

45-55岁

55 岁以上

Q3:您的文化程度∶

不识字

小学

初中

高中及中专

大专及以上

Q4:您的工作情况是∶

尚未参加工作

失业

已工作，职业是

Q5:您是属于哪方面有障碍?（可多选）

肢体

视力

听力

言语

智力

精神

多重障碍

Q6:您的家庭状况∶

未成年

青年（独身）

青年（已婚子女 6 岁以下)

青年（已婚无子女）

中年（独身或已婚无子女）

中年（已婚、子女已上学）

老年（与子女同住）

老年（与子女分住）

Q7:您目前个人的生活自理能力∶

完全自理

半自理

完全不能自理

Q8:目前您和谁一起居住（可多选）

父母

配偶

儿女

兄弟姐妹

保姆

自己一人

其他

Q9:在日常生活中，主要由谁照顾您的生活？

自己本人

家人

亲戚朋友

邻居

保姆

其他

Q10:当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?

父母亲人

兄弟姐妹

亲戚朋友

残联或其他社会组织

其他

Q11:您的生活来源是（可多选）

劳动所得

养老保险

家人救济

社会保障（低保等）

Q12:您每年花费最多的支出是？

吃

穿

住

行

医疗、医药

辅具

看护

其他

Q13:您最多的活动场地是？

家中

小区

公园

超市、菜市场

其他

:二、服务需求

Q14:您多长时间会外出一次

每天一次

每隔两三天一次

每天很多次

每周一次

每月一次

几乎不外出

Q15:您平常外出时，主要与谁一同外出？

自己一个人

假人

亲戚朋友、邻居

保姆/护工

其他

Q16:您外出主要是为了？（可多选）

基本不外出

工作

购物

闲逛

就医

学习

聚会

其他

Q17:您的出行中，哪些方面会给您带来障碍？（可多选）

家里、社区的环境不允许，例：没有电梯、道路有台阶、路面不平整

没有安全合适的辅具，例：没有运动轮椅、拐杖、电动轮椅等

没有合适的公共交通工具，例：不方便坐公交、地铁等

没有陪同人员

受到他人歧视不愿出行

无任何障碍影响

Q18:您目前的居住环境是否存在以下障碍措施？（可多选）

没有电梯

无坐厕、厕所扶手

房子杂物较多，堆放混乱

其他

Q19:到目前为止，您是否有获得以下的相关福利？（可多选）

交通优惠卡

专项补助

生活辅具（轮椅、拐杖、助听器等）

居家改造

上门慰问

其他

Q20:您觉得您的身体障碍给家庭带来怎样的影响？（可多选）

没有带来压力

因为身体不便，不能工作，在经济上帮补不了家庭

家人花费较多时间照顾，导致他们私生活受影响

会引来闲言碎语，家人出去觉得没有面子

Q21:您认为您在被照料的过程中，照料的人会遇到哪些困难?（可多选）

生活枯燥孤单

照料技能不足

经济困难

欠缺与外界沟通，信息收集不充分

获得外界支持不足

其他

Q22:您对下列哪项高级家庭服务最感兴趣？

法律咨询

家庭理财

家庭医生

心理咨询

日常康复/保健

居家护理

出行陪护

养老服务

病人（术后）看护

日常运动锻炼指导

美容美发

其他

Q23:您日常所需要的服务，您的社区周边能够满足您吗？

能

部分不能

完全不能

Q24:您认为目前的社区提供的各类服务中，哪一类最缺？（可多选）

常规家政服务

健康医疗服务

家庭教育服务

针对老人、残障者等弱势群体的专业服务

钟点工服务

志愿者服务

其他

Q25:如果您需要家庭服务，您会通过什么方式选择？

通过专业服务平台

劳务市场雇佣

经熟人介绍

利用网络寻找家庭服务

其他

Q26:您会愿意为所需的家庭服务付费吗？

愿意

不愿意

看服务质量和水平来定

Q27:下列养老模式中，您更喜欢那种？

居家养老（子女养老）

老年公寓（机构养老）

福利院、敬老院

社区居家养老

其他

Q28:最后，如果您愿意，可以留下您的联系方式，以便我们能联系上您，为您提供志愿服务。

填空1

填空2

填空3