CareYoou 定制营养问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄

18-25

26-30

31-40

41-50

51-60

60+

Q4:您的身高（cm）

填空1

Q5:您的体重（kg）

填空1

Q6:您目前的状态

备孕中

已怀孕

哺乳期

脱离哺乳期

暂不考虑孩子

已绝经/更年期

Q7:您当下最关注的健康目标是

大脑 [图片]

心脏 [图片]

皮肤 [图片]

头发 [图片]

关节骨骼 [图片]

消化系统[图片]

眼睛 [图片]

情绪 [图片]

免疫力 [图片]

睡眠 [图片]

体力 [图片]

Q8:您是否觉得注意力很难集中

是的，非常难

偶尔难集中

比较容易集中

很集中

Q9:您记忆力如何

短期记忆力较差

长期记忆力较差

以上都没有

Q10:是否有头昏脑胀的情况

经常

偶尔

没有

Q11:家族是否有遗传性心脏问题？

是

否

Q12:您是否感觉胸闷憋气或心脏岔气？

经常

偶尔

没有

Q13:您的发质状况如何

正常

有脱发迹象

断发严重

头发干枯

头发出油多

Q14:日常中是否经常会有莫名的疲惫感

是的，主要是上午

是的，主要是下午

全天身心疲惫

没有，整天精力充沛

Q15:是否有以下眼部问题

早上起来眼部干涩

眼部容易疲劳

对光非常敏感

眼花

眼睛痒、充血

眼睛干涩

刚做完眼部手术

无

Q16:是否经常会有以下情绪

非常容易生气

无法抑制情绪

莫名沮丧想哭

感觉压力过大

趋向封闭自我

以上都无

Q17:您有被诊断出骨质疏松症么？

是

否

Q18:近三年是否有过骨折创伤

是

否

Q19:您常常出现以下症状么？

便秘

拉肚子

胃胀气

胃反酸

打嗝屁多

食欲不振

消化不良

以上均无

Q20:您希望改善哪些皮肤问题

脸部细纹

皮肤干

抗衰老

长痘粉刺

皮肤出油

美白

湿疹等皮肤问题

以上均无

Q21:您在免疫力方面的诉求是

状态良好，但需要增强

容易感冒、需要提高

Q22:最近睡眠状况如何

压力大睡眠不好

梦多、睡眠轻

早上醒来感觉疲惫

入睡困难

睡眠时间不足5小时

半夜经常醒来

一切正常

Q23:您的月经状况？

正常

不准时

有血块

量少

量多

经常痛经

Q24:您是否患有以下疾病？

无

高血压

冠心病

脑卒中

外周血管病

糖尿病

Q25:您是否对以下哪类东西过敏？

无

青霉素

磺胺类

链霉素

头孢类

鸡蛋

牛奶

Q26:您是否长期服用以下类药物

无

降压药

降糖药

调脂药

降尿酸药

抗心律失常药

缓解哮喘药物

Q27:您常吃夜宵吗?

不吃

偶尔吃

经常吃

Q28:您的饮食偏好?

熏制、腌制类

油炸食品

甜点

吃零食(适量坚果除外)

吃快餐

喝粥(2次/天)

其他

Q29:您喝牛奶吗?

不喝

偶尔喝（1-2次/周）

经常喝（3-5次/周）

每天都喝（>5次/周）

Q30:您经常吃水果吗？

不吃

偶尔吃（1-2次/周）

经常吃（3-5次/周）

每天都吃（>5次/周）

Q31:每日蔬菜摄入量

<100g

100-200g

201-500g

>500g

Q32:您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)?

<50g

51-100g

101-250g

>250g

Q33:您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)

不吸烟

吸烟

已戒烟（戒烟1年以上）

被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)

Q34:喝酒频率？

不喝

经常喝（每周1-3次）

每天都喝

不经常喝（每月1-3次，甚至更少）

以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上)

Q35:您的运动状态（每周数据）

1-2次

3-5次

>5次

很少运动

CareYoou 定制营养问卷调查

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