绿地城社区居民疫苗接种情况统计表

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Q1:绿地城一期

A区
B区

Q2:您居住在几号楼几单元哪一户?(例如:1-1-101)

填空1

Q3:您是业主还是租户?

业主
租户

Q4:现在家里居住总人数(含婴儿)是多少?

0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人

Q5:18岁以上几人?

0人
1人
2人
3人
4人
5人

Q6:18岁以上(第一针)已接种新冠疫苗几人?

0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人

Q7:第一针在唐冶片区接种的有几人?

0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人

Q8:已接种,但第一针接种地不是在唐冶片区的有几人?

0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人

Q9:18岁以上人员中未接种新冠疫苗的有几人?

0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人

Q10:18岁以上未接种人员不接种的具体原因是什么?(多人未接种的请逐一说明原因,全部接种的该项填“无”)

填空1

绿地城社区居民疫苗接种情况统计表

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