风湿病患者接种抗体检测登记表

仅供内部使用

Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:您的年龄是

18-28

29-38

39-48

49-60

Q4:性别

男

女

Q5:完成第二次新冠疫苗接种日期

日期

Q6:开单医生

叶志中

曾惠琼

陈新鹏

陈雅硕

戴莉萍

何伟珍

李剑松

高建华

黄新民

Q7:身高（cm）

填空1

Q8:体重（kg）

填空1

Q9:确诊风湿病

SLE

RA

AS/SPA

PSS

SSC

GOUT

PSA

血管炎

UCTD

OA

OP

Q10:到目前为止，您在接种完疫苗后是否出现过任何症状？

没有出现过任何症状

有症状

Q11:到目前为止，您在接种完疫苗后出现过以下症状

全身疼痛加重

头痛

疲乏感

低热

病情复发

Q12:以上不适症状是否已自行消失

是

否

风湿病患者接种抗体检测登记表

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