东源县第三小学防溺水信息登记

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Q1:县（区）

填空1

Q2:乡镇

填空1

Q3:街道村居（填现住地址）

填空1

Q4:学生姓名

填空1

Q5:请填写本项内容

填空1

Q6:性别

男

女

Q7:年龄

填空1

Q8:父亲姓名

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Q9:父亲电话

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Q10:母亲姓名

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Q11:母亲电话

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Q12:监护人（填写负责人监护人，如：爸爸、妈妈）

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Q13:群体（孤儿、单亲、留守儿童，无以上情况填写无）

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东源县第三小学防溺水信息登记

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