钢城12中学生新冠疫苗接种信息登记表

按照全区12岁至18岁学生新冠疫苗接种工作安排，请各位家长尽快完成我校学生新冠疫苗接种信息登记表。注意：学生身份证号码，监护人联系方式，身份证号码务必填写正确！

Q1:受种者（学生）姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:出生时间

填空1

Q4:国籍

填空1

Q5:身份证件类型

身份证

其它

Q6:身份证号

选项1

Q7:户籍所在区

填空1

Q8:户籍

填空1

Q9:现居住地区

填空1

Q10:居住地址

填空1

Q11:学生所在班级

18级1班胡红敏

18级2班杨代梅

18级3班田转运

18级4班覃玉梅

18级5班成娟

18级6班刘智

18级7班张信

18级8班张兴建

19级1班刘洋

19级2班杜宇洁

19级3班熊慧

19级4班杨欢

19级5班李建平

19级6班叶青凌

19级7班陈金桃

19级8班邓冰冰

20级1班魏东

20级2班杨华

20级3班汪云丽

20级4班闫宁慧

20级5班张琳

20级6班石兰芬

20级7班许家富

20级8班邓嘉妮

Q12:人群分类

学生

Q13:监护人联系电话

选项1

Q14:工作单位

填空1

Q15:母亲、父亲或其他监护人姓名

填空1

Q16:监护人身份证件类型

身份证

其它

Q17:监护人身份证号码

选项1

Q18:监护人与受种者关系

填空1

钢城12中学生新冠疫苗接种信息登记表

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