关于市民新冠疫苗接种情况及其影响因素的问卷调查

您好，我们是浙江中医药大学的学生，正在进行一项关于市民对于新冠疫苗接种情况及其影响因素的调查，以期更好地展开疫苗接种工作，特邀您参与填写此次问卷。本次问卷的结果仅作统计研究之用，我们不会泄露您的任何信息，希望各位能够真实填写，感谢您的配合与支持！

:一、基本信息

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19—29岁

30—39岁

40—49岁

50—59岁

60岁以上

Q3:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q4:您目前的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

Q5:您是否曾直接参与过新冠防控工作

是

否

Q6:您是否有从事或参与医学相关工作的家属或朋友

是

否

Q7:您既往接种疫苗后是否出现过不适应症状

是

否

Q8:您既往是否有食物、药物、环境过敏史

是

否

Q9:您是否曾经自费接种过其他疫苗

是

否

Q10:您认为新冠疫情在未来六个月期间会影响您的工作、生活吗

是

否

:二、疫苗了解程度

Q11:您对于新冠疫苗相关信息的关注程度

密切关注，看到相关报道后会积极主动地去了解

关注，看到相关报道会留意

一般，看过相关报道，但没留意

没有关注

Q12:您最早通过什么渠道关注到新冠疫苗全民免费接种的信息

新闻报道

网络平台

周围人群

学校或单位通知

没有关注到相关信息

Q13:您是否知道您所在地区新冠疫苗接种点

是

否

:三、接种情况

Q14:您是否接种过新冠疫苗

已接种

未接种，但将要接种

未接种，且不打算接种

未接种，还在考虑

:四、接种意愿及其影响因素

Q15:您愿意接种新冠疫苗的原因

非常符合

较为符合

一般

不太符合

非常不符

Q16:您不愿意接种新冠疫苗的原因

非常符合

较为符合

一般

不太符合

非常不符

Q17:您对本次问卷的建议

填空1