新冠肺炎疫情防控调查问卷

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Q1:单位

填空1

Q2:部门

填空1

Q3:姓名

填空1

Q4:手机号码

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:居住地址

填空1

Q7:身体状况

自觉正常
发热37.3℃(含)以上
干咳
乏力
鼻塞流涕
咽痛
嗅觉/味觉减退
结膜炎
肌痛
腹泻
其他症状

Q8:过去14天本人及同住家人是否去过湖南省张家界市、湘西自治州或中高风险地区

填空1

Q9:过去14天是否接触过从湖南省张家界市、湘西自治州或中高风险地区回来的人

填空1

新冠肺炎疫情防控调查问卷

9题  |  11次引用

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