新冠疫苗接种进度登记

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Q1:基本信息

姓名
学号

Q2:联系方式

选项1

Q3:填写日期

日期

Q4:现居地址

省份
城市
区/县
详细地址

Q5:疫苗接种情况:

已完成全部接种
尚未接种,愿意接种
尚未接种,不愿接种
已接种,未完成全部接种
身体原因,诊断无法接种疫苗(请简要说明)

Q6:基础病情况:

心脑血管疾病
糖尿病
高血压
心脏病
其他基础疾病(请备注)
无以上情况
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