上京中学12-17周岁疫苗接种信息摸底表

请各位家长认真、如实填写疫苗接种情况，有禁忌症无法接种的，家长必须提供县总医院或乡镇卫生院出具的新冠疫苗禁忌接种证明。

Q1:学生姓名？

填空1

Q2:学生班级？

填空1

Q3:是否接种新冠疫苗第一针？

是

否

Q4:接种时间？（月日）

填空1

Q5:接种地点？

填空1

Q6:未接种原因？（如果已经接种疫苗的不要填写，未接种的要填写原因）

填空1

上京中学12-17周岁疫苗接种信息摸底表

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