医院门诊预检分诊登记

尊敬的就诊人员，您好，根据新冠肺炎疫情防控期间工作要求，所有来院就诊人员必须如实上报个人健康信息，请您戴好口罩，配合医护人员进行预检分诊，请务必填写真实的信息，瞒报信息可能造成您的不便，甚至可能会承担相关法律责任，谢谢您的配合！

Q1:就诊者姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:手机号码

选项1

Q4:是否因发热来就诊？

不是

是，请说明具体体温

Q5:您最近是否前往中高风险地区，或与来自中高风险地区人员有接触？

否

是，请说明具体情况

官方

医院门诊预检分诊登记

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医疗卫生

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