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医院门诊预检分诊登记

尊敬的就诊人员,您好,根据新冠肺炎疫情防控期间工作要求,所有来院就诊人员必须如实上报个人健康信息,请您戴好口罩,配合医护人员进行预检分诊,请务必填写真实的信息,瞒报信息可能造成您的不便,甚至可能会承担相关法律责任,谢谢您的配合!
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:手机号码
(需与预约时填写手机号一致)
    ____________
Q4:是否因发热来就诊
不是
是,请说明具体体温
Q5:您最近是否前往中高风险地区,或与来自中高风险地区人员有接触?
其他
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