朝阳村核酸检查登记表

欢迎使用朝阳村核酸检测登记系统

Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:具体单位名称

填空1

Q4:身份证号

选项1

Q5:户籍地址（东港镇居民填写村，非东港居民填写市镇）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:居住地址（非居住在东港的人员统一写工作单位地址）

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Q7:居住地类型（1.自住 2.租住 3.仅工作）

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Q8:接种类型 1.未接种 2.已接种2针 3.已接种3针

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Q9:苏康码是否正常

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Q10:核酸预制码是否生成

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Q11:行程码（请填写途经点）

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Q12:是否居住企业宿舍

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Q13:友情提醒:如果您违反相关疫情防控规定，造成新冠肺炎疫情传播的，您将承担相应的法律责任。衷心感谢您对我省疫情防控工作的理解、支持和配合！我已清楚知晓并严格遵守（请抄写）

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朝阳村核酸检查登记表

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