中西医结合治疗肿瘤患者生活质量调研问卷

Q1:当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难？

Q2:长途步行您是否感到困难？如步行8000步以上。

Q3:在屋外短途散步，您是否感到困难？

Q4:您是否在白天的大部分时间都躺在床上或坐在沙发上、椅子上？

Q5:您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所？

Q6:您是否觉得您的工作或日常活动受到限制？

Q7:您是否觉得您喜欢的闲暇活动受到限制？

Q8:您有过气促吗？

Q9:您有过疼痛吗？

Q10:您曾在白天的日常活动中需要休息吗？

Q11:您曾经难以入眠吗？

Q12:您曾感到虚弱及疲乏吗？

Q13:您曾感到缺乏食欲吗？

Q14:您曾感到恶心吗？

Q15:您曾呕吐过吗？

Q16:您曾有便秘或腹泻吗？

Q17:疼痛妨碍了您的日常生活吗？

Q18:您难以集中精力做事吗？

Q19:您曾感到紧张或担心吗？

Q20:您曾感到压抑吗？

Q21:您曾感到暴躁或易怒吗？

Q22:您感到记事困难吗？

Q23:您的身体状况或医疗活动妨碍了您的日常家庭生活吗？

Q24:您的身体状况或医疗活动妨碍了您的社交活动吗？

Q25:您的身体状况或医疗活动导致您经济困难吗？

Q26:您有没有咳嗽？

Q27:您有没有咯血？

Q28:当您休息的时候，有没有觉得气短、呼吸困难？

Q29:当您走路的时候，有没有觉得气短、呼吸困难？

Q30:当您爬楼梯的时候，有没有觉得气短、呼吸困难？

Q31:您有舌头和口腔疼痛吗？

Q32:您觉得有吞咽困难吗？

Q33:您有手脚麻痹或疼痛吗？

Q34:您有掉头发吗？

Q35:您觉得胸部疼痛吗？

Q36:您觉得手臂或肩膀疼痛吗？

Q37:您是否还有其他部位的疼痛？

Q38:您有没有服用止痛药治疗？

Q39:您怎样评价您过去一周内的总体健康状况？

Q40:您怎样评价您过去一周内的总体生活质量？

Q41:我的疾病对我的生活影响有多大？

Q42:我的疾病给我的家属带来的影响有多大？

Q43:我的症状不稳定，病情也在变化中，时好时坏。

Q44:我的积极行为能改善我的病情。

Q45:我很关心我的病情。

Q46:我很了解我的病情。

Q47:前进行的治疗对我的病情很有帮助。

Q48:我清楚每一个治疗的目的。

Q49:我担心家人（或照护者）因照护我而过于劳累。

Q50:我担心家人（或照护者）因照护我而影响他（她）的工作。

Q51:我担心治病需要花很多钱，降低家人的生活水平。

Q52:我担心我的照护需求损害我与家人（或照护者）的关系。

Q53:我担心我的病情使我不能履行家庭责任。

Q54:我担心家人（或照护者）无法长期照护我。

Q55:我感到失去尊严。

Q56:我选择治疗措施时会考虑经济因素。

Q57:我担心无法回报家人（或照护者）对我的付出。

Q58:我担心疾病使我和家人、朋友的关系疏远了。

Q59:请选出最多3个您认为最重要的因素，您相信主要是这三个因素导致了您的病情：

Q60:请把您获悉病情及治疗的渠道按重要性排序，排最上端的是您认为最常用、信息最多的渠道：

Q61:您的性别是？

Q62:您的年龄是

Q63:您的最高学历（含目前在读）是？

Q64:您目前的在职情况是？

Q65:请问您及家庭成员（包括子女）年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是

Q66:您目前的婚姻状况是？

Q67:您有几个孩子？

Q68:您的主要照护者是？

Q69:您的主要照护者的健康状况是？

Q70:您有没有宗教信仰？