电子版《签约协议书》

   上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书为提高社区居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，体现社区卫生服务“六位一体”功能，发挥社区卫生机构和医务人员的作用，方便社区居民到二、三级医院就诊，充分体现家庭医生“健康守门人”的作用。乙方自愿与甲方建立签约服务关系，成为甲方的服务对象，并选择一家二级医院和一家三级医院作为签约定点医疗机构。甲、乙双方本着平等和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：  1.家庭医生服务内容 （1）由家庭医生对乙方的健康状况进行评估，并制定实施有针对性的管理方案。 （2）提供基本诊疗、社区康复与护理等基本诊疗服务，为通过预约的乙方提供优先就诊服务。  （3）对乙方通过绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，优先预约到上级医疗机构专科资源。  （4）利用多种途径（健康咨询热线、网络咨询平台等）向乙方提供健康咨询服务。  （5）为乙方提供便捷配药政策，包括慢性病居民一次性开具四周以上药量“长处方”，延续上级医疗医嘱延续性用药等。  （6）对确有需求并符合要求的乙方，及时建立家庭病床。  （7）为乙方优先提供养老与护理机构轮候入住。  （8）对乙方医保费用进行管理，帮助乙方和乙方就诊的医疗机构合理控制医疗费用。  2.二、三级医疗机构服务内容  （1）为乙方提供专科诊疗与住院治疗。对经家庭医生转诊的乙方，优先提供专科门诊与住院资源。  （2）对因实际情况，确需至签约医疗机构组合之外医疗机构就诊的乙方，通过绿色通道提供优先转诊服务。  （3）将急性期治疗阶段后的乙方转回签约家庭医生处，通过信息化技术实现转诊信息的及时传递。  3.乙方应配合的内容：  应遵守签约协议，按照约定规则，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理，有服务需求时，应先到家庭医生或签约医疗机构组合内就诊，如需前往其他医疗机构，需通过家庭医生或签约医疗机构转诊。  4.保密条款：  （1）签约居民授权其所签约的“1+1+1”医疗机构组合内的家庭医生、接诊临床医生可调阅居民电子健康档案、在其他医疗机构的诊疗记录信息。“1+1+1”医疗机构组合内各医疗机构应该建立严格的内部管理制度，有义务对签约居民的电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得提供给第三方。  （2）本协议期限为一年，在签约期满后，如签约乙方不提出变更或解约申请，则签约期限视为顺延。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与家庭医生签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。在签约期内，乙方因疾病等需求情况变化，可向签约家庭医生提出变更定点医疗机构的申请。  备注： 1.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签约后一日生效。 2.本协议解释权归社区卫生服务中心所有。