赤峰能源疫情防控登记表

早日结束疫情离不开大家的配合，感谢大家在百忙之中填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:请选择以下选项

天津蓝巢

Q4:健康声明：本人确认无发烧、咳嗽等肺炎疑似症状，没有接触中高风险地区人员。

无，无接触

有，有接触

Q5:体温

填空1

Q6:行程码

请上传图片

Q7:健康码

请上传图片

Q8:核酸阴性证明(图片格式，pdf格式截图后从相册选择）

请上传图片

Q9:监管人姓名(所属甲方部门长,不清楚的咨询包工头）

张涛

Q10:本人确认无误后签名

填空1

赤峰能源疫情防控登记表

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