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学生信健康卡信息收集表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
性别
最近一次何时返回东莞
日期    ____________
近14天内,本人有无出现以下情况?
发热(37.3度以上)
咳嗽
气促
乏力
以上都无
近14天内,同住家庭成员有无出现以下情况?
发热(37.3度以上)
咳嗽
气促
乏力
以上都无
班级(上学期所在的班级)
2020年一年级新生
2020年七年级新生
101班
102班
103班
201班
202班
203班
204班
301班
302班
401班
402班
501班
502班
601班
701班
702班
703班
704班
801班
802班
803班
804班