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术后90天症状调查问卷

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
如果最严重症状是【皮下气肿】您皮下气肿的干预措施?
观察治疗
负压吸引
穿刺排气
安置引流管
您此时最明显的症状(最不舒服的)是(单选):
咳嗽
疼痛
气短
疲劳
头晕
恶心呕吐
皮下气肿
失眠
便秘
如果最严重症状是【咳嗽】您咳嗽加重(最相关的)因素是?(无咳嗽的可不做选择)
活动时
说话时
起床时
睡觉时
其他
您疲劳的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度
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如果最严重症状是【疲劳】您缓解疲劳的最主要方法?
卧床休息
体位变化
吸氧
药物治疗
您疼痛的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度
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您气短的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度
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如果最严重症状是【皮下气肿】您皮下气肿的程度?
轻度(气肿范围在同侧胸壁周围)
中度(气肿范围在同侧和对侧胸壁)
重度(气肿范围在胸壁和颈部或面部)
极重度(气肿范围蔓延至全身,腹部,双下肢)
您便秘的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度气肿
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如果最严重症状是【咳嗽】您咳嗽最重或最频繁的时间是?(无咳嗽的可不做选择)
白天
晨起
晚上
睡觉
白天和晚上
您此时有哪些症状?(可多选,没有症状选择“无异常”)
咳嗽
疼痛
气短(呼吸困难)
疲劳
头晕(头昏)
恶心呕吐
皮下气肿
失眠
便秘
无异常症状
您恶心呕吐的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度
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如果最严重症状是【头晕】您对头晕或头昏时采取的干预措施
卧床休息
西医治疗
中医治疗
如果最严重症状是【气短或呼吸困难】您缓解气短或呼吸困难最主要方法?
卧床休息
体位变化
吸氧
药物治疗
如果最严重症状是【气短或呼吸困难】您气短或呼吸困难加重的最相关原因是?
步行
上楼
洗漱
交谈
您皮下的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度气肿
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如果最严重症状是【便秘】您对便秘程度评估是
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需药物治疗)
重度(影响日常生活,需药物治疗后可缓解)
极重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需到医院治疗)
如果最严重症状是【便秘】您便秘时采取的干预措施是
改变饮食
西医治疗
中医治疗
其他
如果最严重症状是【失眠】您失眠的采取的办法措施?
睡前听音乐
服用安眠药
中医治疗(包括中药及按摩,外敷等)
其他
如果最严重症状是【疼痛】您疼痛加重的(最相关的)因素?
咳嗽
活动
深呼吸
您失眠的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度气肿
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姓名
    ____________
今天的日期?
日期    ____________
年龄(岁)
    ____________
性别
如果最严重症状是【疼痛】您疼痛的性质是?
针刺
刀割
麻木
胀痛
其他
您咳嗽的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度
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如果最严重症状是【疲劳】您疲劳的加重的原因?
步行
上楼
洗漱
交谈
如果最严重症状是【疼痛】您疼痛时最常应用的药物是
口服止痛药
静脉止痛药
止痛贴
镇痛泵
如果最严重症状是【头晕】您对头晕或头昏程度评估
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需药物治疗)
重度(影响日常生活,需药物治疗后可缓解)
极重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需到医院治疗)
如果最严重症状是【失眠】您失眠的程度?
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需药物治疗)
重度(影响日常生活,需药物治疗后可缓解)
重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需到医院治疗)
如果最严重症状是【恶心呕吐】您恶心呕吐的程度?
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,需要药物处理)
重度(影响日常生活,药物治疗后可缓解)
极重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需要到医院治疗)
您头晕的严重程度?0分无症状,1-3分轻度,4-6分中度,7-9分重度,10分极重度
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如果最严重症状是【疼痛】,您疼痛最严重的部位?
手术切口
引流管口
胸部
腹部
背部
如果最严重症状是【疼痛】您疼痛的程度?
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需要药物处理)
重度(影响日常生活,需药物治疗后可缓解)
极重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需要到医院治疗)
如果最严重症状是【咳嗽】您咳嗽的程度评估?(无咳嗽的可不做选择)
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需要药物处理)
重度(影响日常生活,药物治疗后可缓解)
极重度(严重影响日常生活,药物治疗后不缓解,需要医院治疗)
如果最严重症状是【咳嗽】您咳嗽时最常应用的药物是?
止咳药
抗过敏药
激素类
平喘药
弃痰药
中药
如果最严重症状是【气短或呼吸困难】您气短的程度?
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需药物处理)
重度(影响日常生活,药物治疗后可缓解)
极重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需到医院治疗)
如果最严重症状是【咳嗽】您咳的性质是?(无咳嗽的可不做选择)
刺激性干咳
干咳有血
咳嗽有痰
咳嗽时痰中带血
其他
如果最严重症状是【疲劳】您疲劳的程度?
轻度(不影响日常生活)
中度(影响日常生活,不需要药物处理)
重度(影响日常生活,药物治疗后缓解)
极重度(影响日常生活,药物治疗后不缓解,需到医院治疗)
如果最严重症状是【咳嗽】您咳嗽的频率?(无咳嗽的可不做选择)
偶尔(小于10次/小时)
时常有(10-30次/小时)
多数时间(大于30次/小时)
注意!下面15--39题目请根据您选择的【最明显症状】进行做答。如【疼痛】最明显,就只答【疼痛】相关内容,其他不明显的症状可自愿选择性做答。
已知情,已了解。