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馥洛薇产品服用非常规反应客户调查表

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性别
其它
请填写以下信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
您的肤质 :
油性
干性
混合偏油
混合偏干
中性
不清楚
服用过程中您出现了什么非常规反应?
请描述具体的不良反应表现:    ____________
首次产生不良反应症状的日期及持续时间:    ____________
同时期您使用的其他的产品?
内服产品 (例如酵素类产品、其他美容营养品、中西药等,请列出):    ____________
近期是否有更换外用护肤产品 ?如果有,请列出更换的产品名称    ____________