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双王街道新冠肺炎疫情防控居民健康回访调查问卷
您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
户主性别
若您的家庭成员中最近14天有从渭南以外返乡的，请予以标注
| 返回人姓名 | 从哪返回 |
| ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ |
家庭成员健康状况如何？
| 无 | 有 | |
| 家庭成员有没有发烧、寒战、干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜出血、恶心、呕吐、腹泻和腹痛等症状？ |
您和家人在生活上还有哪些困难？
您和家人还有什么担心？
