沃德国际儿童汇幼儿信息摸排情况登记表0115

幼儿所在班级

二、选择内容（以下内容请一定仔细阅读并诚实填写，只勾选是或否，否需要将事实简单陈述）

1-2021年1月14日，是否到过河北省石家庄市和邢台市2-2020年12月15日以来，是否到过河北省石家庄市裕华区晶彩苑小区、裕华区众美廊桥四季A区、裕华区东方明珠小区3-2020年12月28日以来，是否到过黑龙江绥化市望奎县惠七村、望奎县（除惠七镇外4-2021年1月14日，是否到过河北省高风险地区石家庄市藁城区、新乐市全域、新华区都市阳光小区、新华区丽都河畔小区、桥西区平安小区、行唐县滨河小区、裕华区天海誉天下小区、桥西区白金公寓、桥西区华润万象城、鹿泉区观峰嘉邸小区、高新区赵村新区小区、高新区主语城小区、无极县东北远村、无极县西郝庄村、正定县孔村、正定县空港花园小区5-2021年1月14日，是否到过河北省中风险地区邢台市南宫市青年街清旺胡同、南宫市凤岗街道东胡居委会北小街、南宫市鸿兴小区、南宫市文景名苑小区、南宫市在水一方、南宫市凤岗街道办事处十里铺居委会、南宫市大高村镇石家庄村、南宫市凤岗街道办事处、南宫市天地名城小区、南宫市天一合院小区、廊坊市固安县英国宫5期6-2021年1月14日，是否到过黑龙江中风险地区（齐齐哈尔市昂昂溪区大五福玛村；绥化市望奎县惠七村；黑河市：爱辉区热电社区兴边集资楼（2号楼）、爱辉区喇麻台社区学府佳苑小区、爱辉区金融社区省建材楼所在小区、爱辉区热电社区天丝小区、爱辉区金兰社区电业名苑小区、爱辉区热电社区新生活家园小区、爱辉区人保财险社区水岸华府小区10A楼）7-2021年1月14日，是否到过北京中风险地区（顺义区南法信镇西杜兰村、顺义区高丽营镇张喜庄村、东马各庄村、顺义区南彩镇南彩村、顺义区仁和镇河南村、顺义区北石槽镇西赵各庄村、顺义区赵全营镇联庄村）8-2021年1月14日，是否到过辽宁省沈阳市中风险地区（皇姑区：长江南街1971号楼、华山街道鲲鹏小区2期、明廉街道明廉小区、明廉街道华锐塔湾欣城2期、明廉街道亿海阳光二期、舍利塔街道世纪学府、明廉路博客地带小区；铁西区：笃工街道纳帕阳光、卫工北街22号楼）9-2021年1月14日，是否到过辽宁省大连市中风险地区（金普新区：光中街道胜利西社区、先进街道民馨社区、光中街道金东路社区、金普新区先进街道金润小区B区、站前街道盛滨社区、站前街道联胜社区、友谊街道兴民村、友谊街道金海社区、友谊街道康乐社区、友谊街道古城乙区社区、友谊街道金华社区、光中街道胜利东社区、光中街道红旗社区、拥政街道古城甲区；沙河口区：星海湾街道星海公园社区；高新区：凌水街道大有恬园社区）

如果上题填（是），请说明是家中谁？为什么进行接触（如果您之前几日已经陈述过，此表格就直接写陈述日期）！如果上题填写否，直接在表格上写（否）！

    终于告别2020年，步入2021后疫情虽暂时得到控制，但也请您和家人多做好预防措施，注意防护。出门记得戴口罩😷、一起抗疫，成都加油💪愿一切安好🙏🙏  感谢您和家人一直以来对沃德工作的支持和信认，未来的路很长，让我们为孩子在沃德携起手来一起走～！