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临渭区新冠肺炎疫情防控居民健康回访调查问卷
您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
户主姓名
    ____________
家庭详细住址
所属街道办社区(XX街道XX社区)    ____________
详细地址(XX小区XX栋XX单元XX户)    ____________
户主工作单位(若无工作单位,可不填)
    ____________
您了解的市区疫情防控期间的各种禁令有
居民出入小区(村)凭出入证,每户两天限1人,且不得超过3小时;工作人员出入凭通行证
个人出门要戴口罩
就医要向辖区社区卫生服务中心或卫生院报告,有发热等症状的,由救护车接送到指定医院就诊;没有症状的,听从医生指导
不得自行前往医疗机构
有特殊情况的家庭成员现状
居家医学观察有几人?    ____________
有发热等症状的有几人?    ____________
未满14天观察期无症状的有几人?    ____________

临渭区新冠肺炎疫情防控居民健康回访调查问卷

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
户主姓名
    ____________
家庭详细住址
所属街道办社区(XX街道XX社区)    ____________
详细地址(XX小区XX栋XX单元XX户)    ____________
户主工作单位(若无工作单位,可不填)
    ____________
您了解的市区疫情防控期间的各种禁令有
居民出入小区(村)凭出入证,每户两天限1人,且不得超过3小时;工作人员出入凭通行证
个人出门要戴口罩
就医要向辖区社区卫生服务中心或卫生院报告,有发热等症状的,由救护车接送到指定医院就诊;没有症状的,听从医生指导
不得自行前往医疗机构
有特殊情况的家庭成员现状
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有发热等症状的有几人?    ____________
未满14天观察期无症状的有几人?    ____________
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