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居家隔离员工健康申报

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

近14天内，您的家人及同住人是否来自或途经北京？

否

是，请注明具体地区/街道

上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。

是

我们再次温馨提醒您，请务必做好个人自我防护措施，保持有效的社交距离，勤洗手，为您的健康负责。我们会持续关注疫情动态并更新相关指导意见。感谢您的理解与支持！

您是否去就医？

否

是请注明诊断（提供相关病历给工厂职业卫生人员）

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