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员工返工情况登记表
您的工号
    ____________
所在部门
    ____________
您的当前所在地
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
过去两周,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无

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