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火炬开发区妇联“爱助她”女性两癌免费保险登记表
您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
曾经或正患有下列任一疾病:恶性肿瘤、心肌梗塞、恶性淋巴癌、白血病、脑出血、脑梗塞、肾功能衰竭、高血压、糖尿病、肝炎、肾炎、冠心病;
是
否
是否还有以上未列明的疾病?
是
否
在最近5年内是否发生过保险理赔?
是
否
性别
男
女
身份证号
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