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白菜妹健康调查问卷12.18
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白菜妹健康调查问卷12.18
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基本信息
姓名 ____________
性别 ____________
身高cm ____________
体重kg ____________
年龄 ____________
生日 ____________
电话 ____________
微信号 ____________
旺旺号 ____________
地址(写到县或区) ____________
职业 ____________
工作时间 ____________
最佳联系时间(8:40—17:30) ____________
体脂率 ____________
成年后最轻体重大约kg ____________
距目前最近一次减肥的时间 ____________
平时吃饭的速度 ____________
生理期时间 ____________
为什么要减肥,其原因是什么(对减肥很重要)? ____________
如果用1-10分表示对减肥和改善健康的决心,你是多少分?为什么是这个分数? ____________
平时吃零食吗?以哪些为主,平均下来算,能吃多少?比如每周吃几次,每次吃多少。
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喝水以哪类水为主,茶水、白开水、柠檬水?以一次性杯子一杯为参照物,平均下来算,能喝几杯?若不爱喝水,请说明原因。并说下平时喝水的杯子有多大?
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平时吃的菜,口味重吗?会不会放一些酱调味,如糖、淀粉、老干妈、豆豉等?喜欢吃辣吗?吃的盐味重吗?
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以上若有,请说明患病时间,及目前情况及目前是否在服药或已经治愈?若以上没有登记,请详细说明。
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