小区疫情筛查统计表

家庭成员数

过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？

过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？

过去两周，您是否有以下情况？

最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。